El seguro cubre los siguientes procedimientos médicos para usted y los miembros de su familia asegurados

Maqueta BEST DOCTORS

Solicite con este formulario su seguro BEST DOCTORS. Está a un click de contar con cobertura de seguro. Por favor, conteste verazmente a todas las cuestiones que le vamos a plantear. En caso incurrir en falsedad o de ocultar información de que dispone este seguro será – como cualquier otro – nulo. Si tiene cualquier duda antes de solicitar el seguro llame al 971.135130 en horario de 09.00 a 15.00 de lunes a viernes o consulte nuestra sección de FAQ. Gracias por su confianza.

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• CÁLCULO DEL SEGURO

• PERSONAS QUE SE ASEGURAN
  • SEGURO INDIVIDUAL
  • PAREJA SIN HIJOS
  • MONOPARENTAL CON TODOS SUS HIJOS
  • PAREJA CON TODOS SUS HIJOS
• 
• MODALIDAD DE SEGURO
  • Cobertura Internacional de Enfermedades Graves
  • Cobertura Internacional de Enfermedades Graves VIP
• Nombre productoIncluye impuestos y recargos legales
• COSTE TOTAL DEL SEGURO 0,00 € Incluye impuestos y recargos legales

• INFORMACIÓN PERSONAL

• Quien contrata el Seguro* Nombre Apellidos
• DNI CONTRATANTE*
• ¿Es el contratante la ÚNICA persona asegurada?*
  • SI
  • No
• RELACIÓN DE PERSONAS ASEGURADAS*
  

  NOMBRE Y APELLIDOS	DNI	FECHA DE NACIMIENTO

  HAGA CLICK EN EL SIGNO (+) QUE VERÁ A LA DERECHA DE LA FILA PARA AÑADIR OTRA PERSONA ASEGURADA.

• Estado de salud*
  

  	SI	NO
  Cáncer o cualquier tipo de tumor maligno incluyendo la enfermedad de Hodking;
  Cualquier tipo de tumor o quiste en el cerebro o tejido intracraneal, o situado en la espina dorsal.
  Leucemia o cualquier otro tipo de desorden o condición sanguínea necesitando tratamiento durante un periodo superior a un mes (por ejemplo anemia, linfoma, mieloma, trastornos de la coagulación, hemofilia).
  Cualquier cáncer in-situ, incluyendo tumores de pecho/ginecológicos, vejiga, próstata o cualquier otra alteración celular pre-malignos.
  Cualquier tipo de enfermedad cardiaca (por ejemplo infarto de miocardio, angina de pecho, cardiomiopatía, trastornos de las válvulas del corazón, soplos cardíacos o fiebre reumática. Debe responder NO si solo ha recibido tratamiento por hipertensión o colesterol alto );
  Accidente Cerebro Vascular
  Diabetes
  Si está esperando los resultados de pruebas diagnósticas

  Por favor, indique si en la actualidad o en los últimos 10 años alguna/s la/s persona/s que se propone/n como asegurado/s ha/n recibido tratamiento hospitalario o médico, revisiones de monitorización o de análisis diagnósticos (*) o le ha sido diagnosticado cualquiera de las siguientes enfermedades o condiciones:

• Dirección Completa* Dirección Datos adicionales de dirección Población Provincia Código Postal Este seguro es contratable exclusivamente en España.
• Teléfono*
• Email

• BANCO, CONDICIONES Y ORDEN DE CONTRATACIÓN

• IBAN*
• Condiciones de Servicio*El tomador dispone de un plazo de 30 días a partir de la recepción de los documentos para desistir del contrato de seguro.<br />Los datos personales proporcionados voluntariamente por el tomador/asegurado a consecuencia de la formalización de la presente solicitud de seguro serán objeto de tratamiento de conformidad con la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y demás normativa de aplicación.<br /> El tomador manifiesta que son ciertos los datos personales proporcionados y otorga su consentimiento expreso e inequívoco para que sus datos se incorporen a los ficheros titularidad de CA Life Insurance Experts, Compañía de Seguros y Reaseguros, SA Unipersonal. El tomador podrá ejercer sus derechos de<br />acceso, oposición, rectificación y cancelación mediante comunicación escrita dirigida a la compañía CA Life Insurance Experts, SA Unipersonal, con domicilio<br /> social en c/ Goya, 23, 1ª Planta, 28001 Madrid. Los datos personales serán<br />tratados de forma confidencial, de conformidad con la normativa de protección de datos, exceptuando aquellas comunicaciones que requieran la gestión de reaseguro, coaseguro, tratamientos estadísticos para la creación de perfiles<br />y estudios de calidad, análisis de riesgos o la gestión de prestación en caso de siniestralidad, y las que comprendan la gestión contractual propia de la actividad aseguradora.
  • Acepto las Condiciones de Servicio de LLUCH / JUELICH BROKERS

  Estas son las Condiciones bajo las que Ud remite este formulario on-line. Al hacerlo las acepta expresamente.

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